毒　 物 　及　 び　 劇 　物　 譲　 受　 書　 毒物又は劇物 名称・数量 ピーピースルーK 　1kg　(水用) 【　　　　】本 ※ 送料別途 (12本以上送料込み価格)※ (お届け地域別) ※ 該当箇所にをお願いします。   ご注文 合計数量 価　格 ※ お支払い方法お選びください。 前振込み 代金引換（+￥330） 備　考 1本 \1,900 送料はお届け地域別に別途頂戴いたします。 （※12本セット以上送料込み） 前振込では振込手数料のご負担をお願いいたします。お振込を確認させていただき発送いたします。 代金引換は速やかに発送いたします。 その他、代引き商品が一緒のとき代金引換手数料が二重にならないようにいたします。  (12本以上送料込み価格) ですが沖縄県別途になります。 2本 \3,800 ※ 送 料 (お届け地域別) ￥650. 東北・関東  ￥880. その他地域  ￥2,200. 沖縄県  3本  \5,700 6本 \10,800 12本 送料込み \22,000 ※ お支払い合計 ※ \　　　　　　　　. 24本 送料込み \43,500 販売又は授与年月日 　20　　　　　年　　　　　月　　　　　　日　(本日の年月日) 譲り受人 （法人の場合法人名） 氏名 印 住所 〒 職業 　 電話・FAX 電話　 FAX 使用目的 排水パイプの洗浄 適格請求書の有無   □ なし　　□必要　[宛名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　] 　　適格請求書発行事業者登録番号　T5-3900-0201-4673

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