| 毒 物 及 び 劇 物 譲 受 書 |
| 毒物又は劇物 |
名称・数量 |
ピーピースルー 1kg (温水用) |
【 】本 |
| ※ 送料別途 (12本以上送料込み価格)※ (お届け地域別) |
※ 該当箇所に をお願いします。 |
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合計数量 |
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価 格 |
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※ お支払い方法を
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前振込み |
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代金引換（+￥330） |
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※ 送 料該当地域を
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￥650. |
東北・関東 |
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￥880. |
その他地域 |
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￥2,500. |
沖縄県 |
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| 前振込は振込手数料のご負担をお願い致します。 |
| その他の代引き商品が一緒のとき代金引換手数料が二重にならないようにいたします。 |
| ※ お支払い合計 ※ |
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当方からの返信欄
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上記のとおりお振込みを
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1〜5本
送料別 |
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\2,600/1本 |
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\ .
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| 6本送料別 |
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\15,000 |
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| 12本送料込み |
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\30,000 |
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| 24本送料込み |
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\59,000
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| 販売又は授与年月日 |
20 年 月 日 (本日の年月日) |
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氏名 |
印 |
| 住所 |
〒
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| 職業 |
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| 電話・FAX |
電話 |
FAX |
| 使用目的 |
排水パイプの洗浄 |
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| 適格請求書の有無 |
□ なし □必要 [宛名： ] |
| 領収書の有無 |
□ なし □必要 [宛名： ] |
| 適格請求書発行事業者登録番号 |
T5-3900-0201-4673 |
FAX先 0238-46-2408
個人のお客様は身分証のコピーを合わせてFAX下さい
３日たっても当社から連絡がない場合は恐れ入りますがご連絡を頂けますようお願いいたします。
水回りのお店銅屋 （有限会社 銅屋）
山形県東置賜郡川西町大字上小松3503
TEL 0238-46-2332 FAX 0238-46-2408 |
同梱の返信用封筒にてこの用紙原本をご返送ください。譲受書原本が当方へ到着した時点で商品の所有権がお客様へ移行となります。
※納期：ご注文頂戴後または前振込確認後、概ね平日翌日発送いたします。 |
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| PayPay銀行 |
本店営業部 店番号001 普通預金口座番号3334912 口座名義 ユ)ドウヤ |
| 山形銀行 |
小松支店 店番号224 普通預金0579629 口座名義タカナシヨシヒロ |
| ゆうちょ銀行 |
ゆうちょ銀行 記号18520 口座番号13069431 口座名義 ユ)ドウヤ |
山形県東置賜郡川西町大字上小松3503
水回りのお店銅屋 （有限会社 銅屋）
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当社HP https://www.douya.info/
TEL 0238-46-2332 FAX 0238-46-2408 |
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